通過本組病例來觀察瞭解ＬＡＳＩＫ治療遠視眼的效果，爲高度數的遠視眼患者解除臨牀症狀，提供有效、安全的解決方式。進一步探討ＬＡＳＩＫ治療遠視眼的有效性、安全性和手術要點。
病例選擇
６０例１０８隻眼進行了遠視的矯正。病例選擇遠視屈光度（等效環鏡）＋４．００～＋１０．００，年齡１８～４５週歲，最佳矯正視力≥０．５，術前檢查排除眼前節慢性病變、圓錐角膜、乾眼症、臉緣炎、突眼症、全身免疫性膠原疾病及瘢痕體質等。本組病例均爲原發性遠視眼。
術前檢查
包括視力、屈光度、眼前節及眼底檢查；用非接觸眼壓計測量眼壓；測量角膜厚度及角膜地形圖。
手術方法
１、術前用藥：手術前用生理鹽水沖洗結膜囊，用倍諾喜進行眼球表面麻醉。
２、 準分子激光：我們使用德國鷹視?１００９型準分子激光器進行角膜切削。遠視治療是通過改變角膜的屈光力來達到治療目的，即經過飛點激光在角膜層間，以瞳孔爲中心對周圍邊角膜基質層進行環型掃描切削，環型切削使角膜中央６～６．５ ｍｍ區域變陡，從而提高角膜屈光力使物體成像焦點前移達到治療遠視效果。治療範圍爲８．５～９．５ ｍｍ，以保證切削區和未治療區過渡平滑。
３、手術過程：常規消毒鋪無菌手術巾，開瞼器開瞼，讓患者注視綠色光標，置０號負壓吸引環於角膜作負壓吸引，用ＭＯＲＩＡ自動角膜板層刀做角膜板層切開，做直徑爲８．５～９．５ ｍｍ的角膜瓣，厚度爲１３０ μｍ，上方有一蒂與角膜基質相連，向上掀開並摺疊角膜瓣，讓患者注視綠色光標，激光焦點對準角膜中央，啓動紅外線自動跟蹤系統，開始在角膜中央６～６．５ ｍｍ外做環型飛點激光掃描切削角膜基質組織，切削完畢後復位角膜瓣，用林格氏液沖洗角膜層間，然後用吸水海綿除角膜層間及其周圍水分，使角膜瓣復位並吸附於角膜牀，讓患者眨眼數次，觀察角膜瓣是否移位，並在裂隙燈下仔細查看角膜層間情況和角膜瓣的位置，角膜層間異物及時取出。
４、手術後處理和複查：術後２４ ｈ內每２ ｈ點用託百士和典必殊眼水，次日複查改爲每日４次，一週後每日３次，每週逐次遞減速，用藥約１個月。病人手術後１天、１周、半月、１個月複查，以後每３個月複查一次，隨訪觀察１～２年。手術後臨牀觀察包括：裸眼視力和最佳矯正視力、屈光度、眼壓、有否角膜併發症和眩光等症狀，並根據角膜Ｈａｚｅ診斷分級標準：０級：角膜完全透明；１級：裂隙燈下用法才能發現輕度點狀渾濁；２級：在裂隙燈顯微鏡下容易發現，但不影響虹膜紋理觀察；３級：角膜渾濁，輕度影響觀察虹膜紋理；４級角膜明顯渾濁，不能窺見虹膜；來觀察病人的角膜渾濁情況。
手術結果
對６０例患者手術後進行隨訪，手術後第１天幾乎無任何刺激性症狀，大多數患者裸眼視力不及手術前矯正視力，驗光結果顯示爲近視狀態。所有患者近視力提高，視物久後眼疲勞症狀明顯緩解，２～４周裸眼視力漸接近術前矯正視力，經過１～２年複查有３５％（２１例）的病例超過術前矯正視力。根據手術前裸眼視力情況，至手術後１年９８．５％的患者裸眼視力達術前矯正視力。表１ 遠視眼ＬＡＳＩＫ手術後不同時期裸眼視力屈光方面幾乎所有患者在手術後早期均表現爲不同程度的過矯即近視狀態，之後逐漸回退，大約２～４周可接近手術前矯正水平，２個月左右時相對穩定。手術後１～２年驗光時平均剩餘屈光度爲（０．２７±０．６８）Ｄ。
本組病例無術中併發症，手術由同位醫生順利完成。手術後第１天覆查均無明顯不適症狀，角膜上皮基本癒合，角膜透明，角膜瓣復位良好，前房無任何反應。隨訪１～２年角膜中央去清晰透明，有１１例在角膜瓣邊緣處可見散在的、極淡的灰白渾濁。早期少數患者有眩光，但在３個月後消失。手術後無感染、角膜瓣移位、角膜上皮植入等併發症的發生。
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討論
遠視是人類最常見的屈光不正，是引起視疲勞的主要原因，其治療方法有眼鏡矯正和手術治療，後者主要是通過手術使角膜中央變凸，增加角膜屈光力來矯正遠視的方法以達治療目的，已在臨牀上試用的如自動板層角膜成形術、六角形角膜切開術、鈥激光角膜熱成形術、ＰＲＫ治療遠視等。隨着ＬＡＳＩＫ治療近視的廣泛應用，ＬＡＳＩＫ治療遠視也相繼報道，並取得了良好臨牀效果，我們開展ＬＡＳＩＫ治療遠視通過臨牀觀察，認爲這是一個很好的方法。ＬＡＳＩＫ治療遠視，我們選擇病例十分嚴格，其適應證是：①＋４．００ Ｄ≤雙眼遠視度≤＋１０．００ Ｄ，矯正視力≥０．５；②有屈光參差，配戴眼鏡困難者；③年齡在１８歲以上；④視疲勞明顯，而不願配戴眼鏡或不適應眼鏡矯正者；⑤部分特殊病人如演員、運動員、服兵役者。
隨着ＬＡＳＩＫ手術治療近視眼臨牀的廣泛開展，其可預測性和療效已得到認同。ＬＡＳＩＫ手術治療遠視眼其手術原理是通過增加角膜中央的屈光力來達到治療遠視的目的，其臨牀效果也見報道。我們臨牀觀察ＬＡＳＩＫ手術治療遠視的可預測性和效果，認爲這也是治療遠視的有效方法之一。手術過程並不複雜，但要注意以下幾點。①角膜瓣的製作：ＬＡＳＩＫ治療遠視是通過激光掃描切削角膜周邊的基質，這就要求角膜瓣的直徑足夠大，本組病例我們使用８．５～９ ｍｍ直徑的負壓環製做相應直徑的角膜瓣。②激光掃描過程中，是掃描切削周邊角膜基質，就要注意保持眼球表面乾燥，因爲周邊角膜低平，極易瀦留水分，影響激光掃描切削效果，我們手術中在結膜囊旋轉吸水海綿條，注意切削區域的水分及時清除，術後均達到預期效果。③角膜瓣復位時要注意對位準確。因爲角膜瓣直徑大，其蒂部過小，易發生瓣的移位。角膜瓣復位時我們主要觀察角膜瓣緣對位情況，角膜面有無皺摺，用吸水海綿邊平復角膜瓣，邊吸附眼球表面和層間水分，在裂隙燈下觀察角膜狀況，以確認角膜瓣完全復位。④由於我們使用的設備一次只能切削矯正≤＋６．００ Ｄ的遠視，對於＋６．００ Ｄ以上的遠視眼，我們採取分步進行的方法，即第一次切削矯正＋６．００ Ｄ，接着在此基礎上進行第二次切削矯正剩餘的度數，也達到了預期效果。⑤手術後複查重點觀察角膜瓣有無移位，術後用藥４～８周。
手術後矯正視力是衡量屈光性手術效果的主要指標。本組患者手術後第一天幾乎無任何刺激性症狀，大多數患者裸眼視力不及手術前矯正視力，驗光結果顯示爲近視狀態，考慮可能是手術早期局部組織反應造成角膜屈光力下降的緣故。所有患者近視力提高，眼疲勞症狀明顯緩解，２～４周裸眼視力漸接近術前矯正視力。
ＬＡＳＩＫ手術併發症包括術中和術後併發症，此類報道較多。ＬＡＳＩＫ手術中主要是角膜的相關併發症，如角膜瓣薄或破碎、角膜瓣製作不完全和遊離等；手術後併發症如角膜瓣移位、角膜上皮植入、感染、角膜渾濁和眩光等。本組病例經過１～２年的隨訪尚未發生此類併發症，這主要得益於術者豐富的ＬＡＳＩＫ手術治療近視眼的臨牀經驗。
ＬＡＳＩＫ手術治療遠視眼的可預測性、安全性和有效性已有報道，通過本組病例也得到證實。我們認爲ＬＡＳＩＫ手術治療遠視眼的優點是手術後病人痛苦小恢復快，因爲是在角膜周邊切削，中央區發生渾濁的概率極小，病人手術後視力提高，視疲勞症狀明顯改善，避免了配戴眼鏡帶來的諸多不便。儘管ＬＡＳＩＫ手術治療遠視眼仍需要長期的臨牀觀察，但隨着手術、設備的進一步完善，其可預測性、安全性將得到提高，使越來越多的遠視眼患者從中受益。
