一、功能性（反應性、餐後）低血糖症
（一）原因不明性自發性功能性低血糖症
此組低血糖症臨牀最常見（約佔70%），病因不明，多見於有神經質的中年女性，可能與植物神經功能紊亂，迷走神經興奮性偏高有關。低血糖常於餐後2-4h發作，症狀輕，以交感神經受刺激及腎上腺素分泌過多症羣爲主，腦神經缺糖症狀少見。每次發作持續時間15-20 min，多自行恢復或稍進食即緩解。爲預防發作常加餐，故患者多肥胖。病史長，但症狀無進行性加重。空腹血糖正常，發作時血糖很少《2.24mmol/L，糖耐量正常或在 2-4 h呈反應性低血糖。低血糖發作時（血糖《1.67mmol/L時）胰島素分泌停止。胰島素釋放指數《0.3，修正指數低於50μU/ mg。本症須與輕型胰島素瘤鑑別。
（二）滋養性低血糖症
見於胃大部切除術、胃腸吻合術、伴有或不伴有迷走神經切斷術的幽門成形術患者，進食後食物迅速進人小腸，導致食物快速吸收，尤其進食含糖流汁後30-60 min血糖達11.1-16.65 mmol/LL（200-300mg/dl），刺激胰島素大量分泌導致血糖下降，於餐後2-4h降至2.78mmol/L（50 mg/dl）以下，出現以腎上腺素分泌過多的症狀。本症有胃腸手術史。餐後高血糖所致的高胰島素血癥。糖耐量空腹血糖正常，高峯迅即出現且高於正常，2-3h出現低血糖反應。
（三）早期2型糖尿病性低血糖症
患者多肥胖，餐後刺激胰島素釋放延遲，血糖升高時才使胰島素過量釋放，導致低血糖發作。多於餐後3-5h發作。空腹血糖正常，糖耐量試驗呈糖尿病曲線，於服糖後3-5h血糖下降至2.50 mmol/L（45 mg/dl）以下，出現晚期低血糖反應。#p#副標題#e#
二、器質性（吸收後、空腹期）低血糖症
（一）胰島素瘤
成年人器質性低血糖症較常見病因。多爲良性腺瘤，90%爲單個，少數爲多個。腺癌次之，體積較大，診斷時多有局部淋巴結及肝臟轉移。B細胞增生成年人少見，可爲瀰漫性或結節狀，有時伴微小腺瘤。異位胰島素瘤多位於十二指腸、肝門及胰腺附近，術前定位困難。腫瘤組織自主性分泌大量胰島素，致血漿胰島素濃度絕對過高。正常人胰動脈血糖濃度與胰靜脈胰島素含量呈負相關，當血糖降低時（血糖《1.67 mmol/L胰島素分泌停止，而胰島素瘤組織缺乏這種調節機制，血糖已明顯降低仍繼續分泌胰島素，致反覆發作的嚴重低血糖症。低血糖多在晨空腹發作，飢餓、勞累、精神刺激。飲酒、月經來潮、發熱等均可誘發。症狀由輕漸重，由偶發到頻發。早期以交感神經受刺激及腎上腺素分泌過多症羣爲主，病情隨病程延長而加重，後期多以腦功能障礙爲主。多次發作久病後血糖可降至2.24 mmol/L以下，甚至l/L（20 mg/dl）。給予葡萄糖後症狀很快消失。久病多次發作常影響智力及記憶力、定向力等。癌腫者低血糖症更嚴重，伴消瘦、肝腫大、腹塊、腹痛等。多發性內分泌腺瘤I型（MEN-I型）伴胰島素瘤者，除低血糖症外常伴有甲狀旁腺功能亢進、肢端肥大症、皮質醇增多症、甲狀腺腺瘤、胰島δD細胞瘤（卓一艾綜合徵，Zollinger Eilison Syndrome）等症狀和體徵。本病診斷依據：①Whipple三聯症存在（見病史）;②空腹（基礎）血漿胰島素（放免法，IRI）》30 mU/L（甚至 160 mU/L）;③發作時血糖《1.6 mmol/L（30mg/dl），IRI》6mU/1（正常人胰島素分泌停止）④胰島素釋放指數》O.4，修正後指數》85μu/mg（正常《50μu/mg）;⑤胰島素原和胰島素類似物（PLC）值超過所測胰島素濃度的25%。定位診斷藉助於B型超聲、CT、MRI、ECT等。
（二）內分泌性低血糖症
1.垂體前葉功能減退症 其中最常見的是席漢綜合徵（Sheehan Syndrome），由於垂體前葉激素缺乏或不足，主要是生長激素（GH）、促腎上腺皮質激素（TSH）、促甲狀腺激素（TSH）、促性腺激素（FSH、LH）缺乏或不足，致靶腺一腎上腺皮質、甲狀腺、性腺功能減退。腎上腺皮質激素（主要是皮質醇）甲狀腺激素（T3、T4）不足，致使肝糖原貯備不足、肝糖原分解及異生減少、腸道對糖的吸收減少，周圍組織對胰島素敏感性增加等，因此極易發生低血糖症。患者平時進食量少，甚至厭食，不能耐受飢餓，常於空腹時發生低血糖症，甚至昏迷。對外源性胰島素非常敏感，少量胰島素即可誘發低血糖昏迷。高糖飲食或靜脈輸注高滲糖後可刺激內生性胰島素分泌增多而致低血糖昏迷。當有應激發生垂體危象時，以低血糖昏迷最常見。診斷依據：①有垂體前葉功能減退（尤其席漢綜合徵）病史及體徵;②垂體前葉激素測定值低於正常;③甲狀腺激素（T3、T4）、血尿皮質醇、性激素（E2、T）低於正常;④低血糖症診斷確立。#p#副標題#e#
2.甲狀腺功能減退症 甲狀腺功能減退時甲狀腺激素缺乏或不足，機體代謝率低下，胃酸等消化酶缺少，患者食慾差，進食量少，腸道對糖的吸收緩慢，組織代謝所需酶系產生不足或其活性降低，致使糖原合成及分解、葡萄糖的吸收利用均發生障礙，引起低血糖狀態。甲狀腺功能減退時腎上腺皮質功能減低，特別在甲狀腺功能減退性昏迷時皮質醇水平明顯降低，致肝糖異生不足及對胰島素敏感性增加，容易引起低血糖症。黏液性水腫昏迷伴低體溫時加重糖代謝障礙;當體溫低於30。C時肝糖原異生及分解減弱，葡萄測人細胞內的速率減慢，己糖激酶活性降低;當體溫低於 25。C時糖的有氧氧化變爲無氧酵解，致低血糖狀態加重。診斷依據：①甲狀腺功能減退病史及體徵存在;②T3、T4地測定值低於正常，TSH水平增高;③發作時血糖《2.78mmol/L，給予葡萄糖後症狀消失。
3.慢性腎上腺皮質功能減退（阿狄森病）伴低血糖症 本病時糖皮質激素不足，患者對胰島素敏感，肝糖原異生不足，當在飢餓、胃腸道功能紊亂、感染或應用胰島素時，極易發生低血糖症。本病時有明顯乏力、食慾差、消瘦、皮膚黏膜色素沉着及原發病（結核、自身免疫）症狀，血糖至3.67 mmol/L（60mg/dl）左右時已有明顯低血糖症狀。診斷依據：①低血糖症診斷明確;②阿狄森病病史及體徵;③血、尿皮質醇低於正常;④血漿ACTH增高;⑤有過結核史或者自身免疫病史等。
4.嗜鉻細胞瘤伴低血糖症 Engelman發現2例惡性嗜鉻細胞瘤肝轉移患者，有頑固的低血糖發作。本病時釋放大量兒茶酚胺，誘發高血糖，後者又刺激胰島素分泌過多而致低血糖症。惡性嗜鉻細胞瘤伴有肝轉移時，產生一種胰島素樣活性物質（NSILA），引起低血糖發作，其發作程度酷似胰島素所致低血糖危象，病死率較高。低血糖發作與高血壓發作之間無平行關係，即低血糖發作可無高血壓，而高血壓發作時可無低血糖。低血糖發作時的心悸、出汗。面色蒼白、震顫、煩躁不安等交感神經興奮的症狀與兒茶酚胺分泌增多的症狀相同，臨牀上可誤認爲是嗜鉻細胞瘤危象而延誤了對低血糖症的診治。診斷依據有：①有陣發性高血壓或者持續性高血壓陣發性加重等病史及體徵;②24h尿VMA增高;③血尿兒茶酚胺增高;④糖耐量異常或糖尿病曲線;⑤B型超聲、CT等檢查證實腎上腺（髓質）腫瘤或雙側增生。#p#副標題#e#
5.胰島A細胞功能減退 胰島A細胞分泌胰高血糖素不足，使胰島素的降糖作用缺少了桔抗激素而致低血糖症。臨牀表現酷似胰島
素瘤。國外曾有3例報告，其中1例爲成年人。目前本病診斷有賴於胰腺組織病理檢查A/B細胞的比例較正常減低。
（三）肝源性低血糖症
1.獲得性肝病伴低血糖症 肝臟是維持體內血糖穩定的重要器官，是空腹狀態血循環中重要供糖來源，這依賴於：①肝糖原貯備充足;②葡萄糖的來源和糖原異生的底物供給充足;③糖原合成、分解、異生的有關酶系功能正常。長期空腹時糖異生是提供循環血中糖的唯一來源。動物試驗切除肝組織80%以上才發生低血糖反應。臨牀上多見於獲得性肝病（見病因分類）晚期，低血糖症常是臨終前的表現。低血糖的原因：①肝細胞損害致肝糖原儲存嚴重不足，肝糖原分解、糖異生及肝糖釋放人血循環的量等均減少;②肝細胞對胰島素的分解滅活減少，使血漿胰島素水平增高;③肝癌或肝硬化時對葡萄糖消耗增多;癌組織產生胰島素祥物質有關;④肝病時對雌激素滅活減弱，血循中其含量增高，拮抗生長激素及胰高糖素的作用，致低血糖症。肝源性低血糖多於空腹時發作，禁食、誤餐、限制碳水化合物攝人均可誘發。注射腎上腺素或胰高糖素不能糾正低血糖症。發作程度及頻率呈進行性加重，其症狀以精神神經症狀爲主，易誤爲肝性腦病。診斷依據：①有肝病史及體徵，低血糖症多見於肝病晚期，屬臨終前表現;②空腹血糖低於正常，糖耐量試驗呈糖尿病樣曲線，於服糖後4-7h血糖逐漸下降至過低水平;③肝功能異常;④注射腎上腺素及胰高糖素後血糖不上升。
2.遺傳性酶原異常性低血糖症
（1）糖原累積病（糖原沉着症）：糖原代謝病，由於缺乏糖原合成與分解的酶類所致。目前已知者10型，與低血糖有關者有I、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型。#p#副標題#e#
①第I型（Von Giethe病）：在肝、腎等組織內缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能將葡萄糖-6-磷酸分解爲葡萄糖，故出現低血糖反應。細胞內葡萄糖-6-磷酸濃度增高，促進糖原合成，過多的糖原累積肝、腎、牌組織內，導致肝、脾、腎腫大。由於葡萄糖-6-磷酸不能轉化爲葡萄糖，糖酵解增強，乳酸生成增多致乳酸性酸中毒。體內能量來源依賴於蛋白質及脂肪分解代謝加強，致患兒生長髮育障礙，酮體生成增加，常伴有酮症酸中毒。體內過量的乳酸及酮體由腎小管排泄增多，影響了尿酸排泄，血液中尿酸濃度增高致痛風。長期低血糖刺激脂肪分解，形成高甘油三酯血癥和高脂肪酸血癥，可於臀部及四肢伸面形成黃色瘤。由於缺乏糖原分解酶，對胰高糖素無反應。診斷依據：①患兒出生後即被發現肝、脾、腎腫大，反覆低血糖發作，消瘦、矮小、智力低下;②有上述代謝異常;③胰高糖素0.5 mg肌肉注射後10-20min，正常人空腹血糖上升 3-4mmol/L（54-72mg/dl），本病者上升0.1 mmol/L（.8 mg/dl）但乳酸上升 3-6 mmol/L（30-60mg/dl）;④肝穿刺活檢測定肝糖原常大於正常值6%溼重，葡萄糖-6-磷酸酶活性缺如或很低。
②第皿型Cori病）：脫枝酶（澱粉-1，6-葡萄糖苷酶）缺乏，致糖原中1：6糖苷鍵水解困難，僅能經磷酸化酶分解糖原分子中1：4糖苷鍵，直至糖原分枝脫落而成界限糊精（Linit dex-trin），此物與碘呈紫色反應。由於糖原尚能進行磷酸化水解爲葡萄糖，且糖原異生正常，所以低血糖症及高脂血症比第1型輕，但肌肉症狀較重（肌肉萎縮、軟弱無力等）。成年人症狀輕者可僅有肌無力或無症狀。診斷依據：①胰高糖素試驗：晨空腹肌肉注射0.5mg後空腹血糖不上升或上升很少，如患者不能耐受一夜飢餓，也可於進食2 h後重復此試驗，因此時糖原分枝已恢復，可被胰高糖素分解，血糖上升3-4 mmol/L（54-72 mg/dl）屬正常反應，血乳酸濃度無變化;②界限糊精試驗：紅細胞、白細胞用組織化學反應證實其存在;肝及肌肉活檢呈相同反應。
③第VI型（Hers病）：由於肝磷酸化酶缺乏所致。臨牀以肝腫大爲特徵，低血糖症輕或無。胰高糖素肌肉注射後血糖不上升，提示磷酸化酶缺乏。用甘油刺激後血糖明顯上升。本症見於年齡較小的兒童，病情輕、預後較好。肝活檢證實糖原沉着過多及磷酸化酶活性減低。#p#副標題#e#
④第Ⅵ型L由於肝磷酸化激酶缺乏所致。有兩型，甲型伴有肝腫大，對胰高糖素反應正常;乙型有肝腫大，飢餓性低血糖，對胰高糖素反應差。以男性多見，男女之比約9：1。有生長髮育遲緩、運動神經發育受累及神經傳導速度緩慢。男性可有智力減退，女性症狀輕。甲型爲常染色體隱性遺傳，乙型爲性聯染色體隱性遺傳。
（2）肝糖原異生酶缺乏
①果糖1-6二磷酸酶缺乏：爲常染色體隱性遺傳，臨牀罕見。多於出生後6個月內發病，常因感染誘發低血糖症，伴代謝性酮症酸中毒。生長遲緩，肝腫大，肌張力低、嗜睡、嘔吐、驚厥。成年人常於餐後2-4h出現低血糖反應，伴代謝性酸中毒，有肝腫大。飢餓可誘發低血糖發作，果糖、丙氨酸、二羥丙酮、甘油等口服或靜脈注射均可致低血糖症發作。血生化呈低血糖。高血酮、高乳酸及高丙氨酸血癥。確診依據：主要靠肝、腎及腸活檢測此酶活力。
②丙酮酸竣化酶缺乏：更罕見。初生女嬰呈陣發性低血糖症，常伴有乳酸性酸中毒。生長髮育遲緩、肌張力低，丙酮酸及丙氨酸濃度增高。確診靠肝活檢測此酶活力。
③磷酶烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏：更罕見。多在1歲內發生空腹期低血糖症死亡。肝脂肪變性，丙酮酸水平增高。
（3）肝糖原合成酶缺乏：由於此酶缺乏使肝內糖原貯備減少，空腹時易發生嚴重低血糖症，但進食後血糖正常。見於嬰幼兒，大都夭折。肝活檢及酶測定有助於診斷。
（4）遺傳性果糖不耐受症：由於缺乏果糖1-磷酸醛縮酶，致果糖l-磷酸積聚，血漿果糖水平明顯升高伴果糖尿。進食甜食、蔗糖及富含果糖的水果可誘發低血糖症。進食果糖較多可引起噁心、嘔吐、低血糖症發作，久病後可有肝腫大、黃疸、蛋白尿、氨基酸尿、果糖尿，生長髮育障礙。如不進食果糖可健如常人。屬常染色體隱性遺傳，兒童成人皆可發病。#p#副標題#e#
（5）半乳糖血症：由於缺乏半乳糖1-磷酸尿嘧啶核苷轉換酶或半乳糖激酶所致，僅前者引起低血糖症。乳類食品中含乳糖較多，在腸內的乳糖經消化酶分解產生等量的葡萄糖及半乳糖，後者被小腸吸收後經一系列酶（上述二種最重要）的作用轉變爲葡萄糖。當半乳糖l-磷酸尿嘧啶核苷轉換酶缺乏時，半乳糖1-磷酸轉變成葡萄糖1-磷酸受阻，半乳糖及其代謝產物半乳糖l-磷酸及半乳糖醇積聚於血液和組織內，可引起：肝脂肪浸潤、匯管區膽小管增生、膽汁淤積、肝腫大、黃疸、肝硬化;腎小管損傷出現蛋白尿、氨基酸尿及電解質紊亂;智力發育障礙;半乳糖醇聚積晶體引起白內障。血液中半乳精越高，葡萄糖濃度越低。半乳糖l-磷酸對葡萄糖磷酸變位酶及葡萄糖6-磷酸酶有抑制作用，使葡萄糖生成不足致低血糖症。早期嬰兒哺乳後嘔吐、腹瀉，數日後發生黃疸、溶血表現，肝腫大伴肝功能異常，高氯性酸中毒，蛋白尿、氨基酸尿，久病者有智力低下，白內障、生長髮育障礙。患兒多死於多臟器功能衰竭。確診依靠測定紅細胞中有關酶的活力。
（四）胰外腫瘤性低血糖症
能引起低血糖症的胰外腫瘤的細胞構成是多種多樣的（詳見病因分類），無性別差異，老年人多見。空腹或餐後2-3h均可發生低血糖症，以腦部缺糖症羣爲主。約10%的患者伴有內分泌疾病的特徵：如甲狀腺腫大伴有或不伴有甲狀腺功能亢進，男性化，陽痿，男性乳房發育，肢端肥大等。低血糖症發作時血漿胰島素水平降低。引起低血糖症的機理不明，可能有：①腫瘤組織利用糖過多;②腫瘤產生某種抑制胰高糖素釋放的物質;③腫瘤產生胰島素作用樣物質（MSILA—S），其結構似生長激素，有促進細胞生長及胰島素作用，又稱胰島素生長因子I與11（IGF-I和11）。但胰島素及C肽水平不高。診斷依據：原發病（腫瘤）的症狀及體徵;血漿胰島素、C肽測定（本症時水平不高，與胰島素瘤不同）;1/3患者血IGF升高。
（五）腎源性低血糖症
本症見於慢性腎衰竭的晚期，不論伴有或不伴有糖尿病均可發生。機理不明，可能有：①熱量攝人不足，患者高度水腫，少尿或無尿，食慾差伴噁心嘔吐等情況，口服或靜脈補充熱量受限;②血丙氨酸水平降低，致糖原異生底物不足;③血液透析治療;④對胰島素清除減少;⑤腎性糖尿者由尿路失糖過多。診斷依據：慢性腎臟疾病病史、腎衰竭生化指標測定;尿糖但血糖不高血漿氨基酸濃度測定。#p#副標題#e#
（六）胰島素自身免疫綜合徵性低血糖症（insulinautoimmunesyndrome，IAS）
可發生在許多自身免疫性疾病中，如毒性瀰漫性甲狀腺腫、紅斑狼瘡、腎炎、自身免疫性血小板減少、惡性貧血、萎縮性胃炎、黑棘皮病等，體內出現針對胰島素抗體。抗胰島素抗體可逆性地結合大量胰島素，與抗體結合的胰島素可逐漸解離出來發揮其生物活性，引起嚴重的低血糖症。部分患者體內出現胰島素受體抗體，具有模擬胰島素樣作用，比胰島素的降血糖作用強，引起嚴重低血糖症。診斷依據：①自身免疫病史及體徵;②血漿胰島素測定（放免法，IRI）：血漿總IRI明顯升高，常在l 000mU/1以上，甚至超過10 000 mU/1（胰島素瘤者IRI
（七）酮症性低血糖症
多見於1歲半至6歲間的男孩，活潑多動。晨空腹發作，飢餓、少食糖類、感染、高脂肪低糖踉易誘發低血糖發作。發作時有噁心嘔吐。肌肉震顫、陣攣性驚厥，血酮體增高，尿酮體陽性，伴代謝性酸中毒。發作時稍進食或給予葡萄糖後迅即好轉。胰高糖素及腎上腺素不能使血糖升高，提示肝糖原不足。給予丙氨酸250 mg靜脈注射、果糖、甘油治療有效，提示肝糖原異生酶系正常。發作時血漿丙氨酸濃度低，說明從肌肉等組織動員成糖氨基酸不足。病因不明。患兒常於6歲後緩解。診斷依據：①病史;②胰島糖素及腎上腺素注射試驗血糖不升高;③排除遺傳性酶系異常。
（八）酒精性低血糖症
本症多見於營養不良、長時間飢餓的嗜酒者或初次狂飲的青少年或兒童。一般發生於大量飲酒後6-36 h，尤其只飲酒不進食者。可能由於酒精在肝細胞漿中氧化爲醋酸後使輔酶I（NAD）還原爲NADH2，NAD爲肝糖原異生所必需，因乳酸經丙酮酸、穀氨酸經α酮戊二酸進人糖異生過程必需NAD，故酒精抑制糖異生致低血糖症。慢性酒精中毒所致垂體一腎上腺皮質功能低下患者對酒精的作用更敏感。低血糖發作時患者呈昏迷木僵狀態，低體溫，呼氣中帶酒精氣味，易誤認爲酒精中毒而延誤治療機會。病死率成人11%，兒童25%。血中酒精濃度在40-100mg/dl，血乳酸及酮體增高，尿酮體陽性。二氧化碳結合力降低。應用磺脲類及胰島素治療的糖尿病患者大量飲酒易併發低血糖症。診斷主要靠病史及血糖監測。#p#副標題#e#
（九）藥物性低血糖症
1.胰島素：臨牀上應用胰島素治療糖尿病引起的低血糖症主要見於胰島素依賴性糖尿病（1型）中的脆性型患者，原因有：①胰島素劑量過大，因胰島素依賴性糖尿病患者對外源胰島素敏感，多用2U即可引發低血糖症。②進食碳水化合物不足或注射胰島素後延遲進食或因故未進食者。③運動或勞累過度。④伴有肝腎功能不全時，或原伴發病如急性心肌梗死、急性感染、酮症等的恢復期，此時對胰島素的需求減少，而胰島素又未及時減量。⑤某些藥物與胰島素配伍應用加強了胰島素的作用，除磺脲類和雙呱類口服降糖藥外還有磺胺類、水楊酸鹽、雙異丙肼胺、異煙肼等。⑥⑦久用胰島素治療後體內產生針對胰島素的抗體，胰島素（外源性）與抗體結合，擴大了胰島素的“儲存池”，當結合的胰島素與抗體離解後仍發揮其降血糖的生物效應，導致低血糖症。⑦糖尿病病程較長者常併發植物神經損害，失去對低血糖反應性釋放胰高糖素及腎上腺素的能力，可在無任何低血糖症狀警告的情況下，反覆發生低血糖昏迷或癲癇，危及生命。約 50%在午夜或早晨餐前發生，除與上述自主神經損害（未察覺低血糖症）有關外，與黎明前現象有關：即患者在黎明前維持正常血糖所需胰島素比黎明時減少20%-30%（稱此爲黎明前現象）。爲控制早餐前高血糖，常在睡前注射中效胰島素，至午夜1.00-3.00（黎明前）時胰島素量相對較高，導致午夜或早晨餐前發生低血糖症。胰島素治療中的Somogyi現象當作黎明現象處理，也是夜間低血糖發作的因素。
2.口服降糖藥中磺豚類過量引起的低血糖症較常見，尤其氯磺丙豚和格列脲。老年人或伴有肝腎功能不全時不宜應用，否則常致嚴重頑固的低血糖症。
3.其他藥物（見病因分類）：這些藥物對糖尿病者或伴有肝腎功能不全的非糖尿病者，單獨應用或與磺脲類同時應用均可引發低血糖症。可能機理有：①降低了磺晚類與血漿蛋白結合、降低其在肝臟降解或從腎臟排泄。②增強胰島素作用。③促進胰島B細胞釋放胰島素（如交感神經抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑）。④阿司匹林抑制前列腺素合成，後者有抑制胰島素分泌作用。⑤普萘洛爾及其他β-受體阻滯劑可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等症狀，使低血糖症不易察覺。普萘洛爾誘發的低血糖症可見於心肌梗死、胃大部切除術後、血液透析的腎衰竭患者及糖尿病伴其他心臟病者，機理可能是抑制胰高糖素釋放，減少糖原異生或分解，延長或加強胰島素作用。藥物性低血糖症診斷主要依靠病史及血糖監測，排除器質性低血糖症，治療效果觀察（停用可疑藥）等。#p#副標題#e#
低血糖症（有或無糖尿病）與糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲性昏迷、乳酸性酸中毒昏迷鑑別見表9-4-2。嚴重持久低血糖症常以腦功能障礙爲主，常誤診爲癲癇、精神分裂症、腦血管痙攣、腦血管意外、偏癱、癡呆、癔症等，應注意血糖監測。
表9—4—2 低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒鑑別，
低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病性高滲性昏迷 乳酸性酸中毒
1.病史
糖尿病有或無排糖尿病，有或無（未診斷） 有或無（未診斷） 多數有池可無
誘 因 胰島素或口服降糖藥 胰島素不足或中斷、 大多數爲中老年的N 常有肝、腎、心功
過量、進食過少、體力 感染或其他應激（如 非胰島素依賴性糖尿病 能不全，休克、飲
活動過度、胰島素瘤 有心肌梗死）、胰島素 者，常有感染、嘔吐、腹 酒、服苯乙雙胍等
抵抗 瀉等病史 病史
2.起病 較急，以時計 較慢，以日計（2一4d） 較慢（數日），常被忽視 較急，但易被忽視 3.症狀 有飢餓感、多汗、心 多尿、煩渴、多飲、厭 可有飢餓感、多尿，煩 有厭食、噁心、嘔
悸、焦慮、抽搐、驚 食噁心、嘔吐、嗜睡、 渴、多飲、嗜睡、幻覺、震 吐、神志淡漠、木
厥、手抖等交感神經 淡漠、昏迷等 顫、抽搐 僵、昏迷及伴發
興奮表現 症症狀#p#副標題#e#
4.體徵
皮膚 蒼白、潮溼多汗 失水、乾燥、彈性差 重度失水、乾燥、少彈性 蒼白、發組（缺氧休克）
呼吸 正常 深、快、有酮味 加快、可不規則 深、快
脈搏 速而飽滿 細速 細速 細速，休克時測不出
血壓 正常或稍高 降低，可測不出 下降或測不出 下降、測不出
5.實驗室檢查
尿糖 一或十（膀脫原滯留 十十十十、腎衰時可 十十十十 一~+
有糖） 減少，或一
尿酮 十~十十十 —~+ —~+
血糖 《2.78mmol/L 16.7-33.3 mmol/L 》33？3mmol/L 正常或增高
血酮 一般正常 》5mmol/L 可稍》mmol/L 可稍》mmol/L
二氧化碳結合力 正常 《13.48mmol/ L 稍低於正常 《13.48mmol/ L
血乳酸 正常 一般正常，可 一般正常可稍 》5mmol/L，#p#副標題#e#
》2mmol/L 》2mmol/L 可達35mmol/L
血鈉 正常 常偏低或正常 》145mmol/ L 正常或稍低
血鉀 正常 可低、正常、偏高 可低、正常、偏高 可低、正常、偏高
HCO3 正常 《5mmol/L 正常或偏低 《10 mmol/L
血漿滲透壓 正常 正常或稍升高 》35mmol/L 正常
一、病 史
1.糖尿病患者應用胰島素和口服降血糖藥治療過程中出現低血糖反應，臨牀最常見，症狀輕重與藥物劑量或病情輕重有關，合併有植物神經損害者可無交感神經受刺激表現，常以低血糖腦病爲主要表現。但有特殊病史可供鑑別。
2.非糖尿病者中以功能性（餐後、反應性）低血糖最常見，低血糖症發作病史可較長，但症狀輕、持續時間短，常在餐後2-4h發作，雖多次發作但無進行性加重，無昏迷病史。部分患者有胃腸手術史。如低血糖症病史較久，進行性加重，常在空腹期或運動後發作，以腦功能障礙爲主，多爲器質性低血糖症。胰島素瘤是器質性低血糖症中最常見病因。
應詳細詢問有無肝病史、內分泌疾病史、飲食情況及飲酒史、慢性消耗性病史（腫瘤、結核史、長期發熱等）、胃腸疾病及手術史等。
二、體格檢查
詳細的體格檢查是病因診斷的又一主要線索。體態較胖的中年女性應注意功能性低血糖症。如爲向心髒肥胖伴多毛、痤瘡、紫紋應考慮皮質醇增多症。如體態消瘦、皮膚色素減少、毛髮脫落、性腺及乳房萎縮常提示垂體功能低下;如體態消瘦、色素加深、低血壓等又提示阿狄森病的可能。黏液性水腫體徵提示甲狀腺功能減退的存在。肢端肥大症外貌提示垂體生長激素瘤的存在。陣發性或持續性高血壓伴陣發性加劇應除外嗜鉻細胞瘤的存在。皮膚、淋巴結、胸腹部檢查對肝源性低血糖、胰腺內或外腫瘤等的診斷常提供重要依據。#p#副標題#e#
三、實驗室檢查
（一）血糖測定（血漿真糖）
多次測定空腹或發作時血糖《2.7mmol/L（50mg/dl）。
（二）口服糖耐量試驗（OGTT）
各種低血糖症有不同的耐量曲線，其中常見者的特點見表9-4？---1
表9—4—且 各種低血糖症糖耐量試驗曲線特點
低血糖症 空腹血糖 血糖高峯 曲線下降情況
功能性低血糖症 正常 正常 服糖後2-3h有低血糖反應
滋養性低血糖症 正常 較高 服糖後Zh左右有低血糖反應
胰島素瘤 頗低 頗低 服糖後2h仍頗低
肝源性低血糖症 較低或頗低 高 服糖後2h仍較高
2型糖尿病早期 高 高 服糖後Zh仍高，至3-sh可出現低血糖反應
胰島素瘤多數爲典型低扁平曲線，服糖後lh呈早期低血糖症者對本病診斷有助。但部分本病患者曲線屬正常型或耐量減退型，這可 能與胰島素瘤分泌胰島素的自主程度、分泌胰島素的量、瘤外正常胰島 B細胞功能受抑制的程度有關。因此在OGIT同時應測定血漿胰島素及C肽（稱胰島素釋放試驗）。#p#副標題#e#
（三）血漿胰島素測定（放免法）
正常空腹靜脈血漿胰島素濃度在5一20 mU/L，很少超過30 mU/L。胰島素瘤患者胰島素分泌呈自主性，其濃度常高於正常，可達160 mU/L。高胰島素血癥也見於肥胖症、2型糖尿病早期（肥胖者）肢端肥大症、皮質醇增多症、妊娠後期等，故血糖及胰島素須同時採血反覆測定纔有助鑑別。
（四）C肽測定
正常人空腹血清C肽爲（①0.4+0.2）nmol/L，24h尿C肽爲（36+4）μg、胰島素瘤者高於正常。
（五）刺激試驗
1.口服75 g葡萄糖（或25g靜脈注射）後作胰島素釋放試驗（與OGTT同時做），各次取血後同時測血糖及胰島素，胰島素瘤患者血糖呈低扁平曲線而胰島素曲線相對較高，且高峯》V50 mU/mU/L，分析結果時應除外早期2型糖尿病及肝病。
2.甲磺丁脲（D860）試驗：口服 D860 2 g（同時服NaHCO3 2 g）前後，每30 min採血測血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時血糖明顯下降達下列標準時有助於胰島素瘤診斷：①血糖下降》基礎值的65%，或降至《1.7mmol/L （30mg/dl）;②血糖降至《2.2 mmol/L（40 mg/dl），持續3h以上而不能自行恢復者，但如有神經缺糖症狀出現時應立即終止此試驗;③血漿胰島素上升達60-130mU/ L，或高峯值》120mmol/L。也可用靜脈注射 D860/g（5%20 ml）2min內推注完畢，於注射前及注射後5、20、30、60、90、120及 180 min取血測血糖及胰島素，胰島素瘤者胰島素高峯見於5-10 min（比口服法早20一30 min），峯值》120一150 mU/L，餘指標同口服法。本試驗對有肝病者、營養不良者及對D860過敏者不用。#p#副標題#e#
3.胰高糖素試驗：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10 min血漿胰島素》150 mU/L支持胰島素瘤診斷。糖原累積症及嚴重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖症者無此反應。正常人及部分糖尿病者有時有假陽性反應。但多數《100mU/L。胰高糖素1 mg靜脈注射（空腹 6-8 h後，）正常人45 min血糖達高峯，2 h恢復正常，糖原累積症患者血糖不上升或上升很少。
4.亮氨酸試驗：靜脈注射亮氨酸 150mg，血糖下降 l.4mmlo/L（25 mg/dl）以上，提示胰島素瘤。口服L-亮氨酸 200mg/kg，於口服前後10、20、30、40、50、60 min分別測血糖及胰島素，服藥後的30-45 min血糖下降至《2.78 mmol/L（50mg/d），胰島素》40mU/L爲陽性，支持胰島素瘤診斷。
（六）禁食試驗
空腹及發時血糖》2.78 mmol/L又疑有胰島素瘤者做本試驗。一般禁食24 h約85%的胰島素瘤者有低血糖發作，禁食48h95%有低血糖發作，另5%需禁食72 h。禁食期間每4h測定血糖、胰島素、C 肽一次。血糖《2.78 mmol/L每小時測定一次，直至血糖《2.2 mmol/L（40 mg/dl）伴有神經缺糖症狀出現，於採血後（測定血糖、胰島素、C肽）即刻給予葡萄糖靜脈注射以終止試驗。正常人隨禁食時間的延長，胰島素及C肽水平逐漸降低。如血糖《2.2mmol/L伴神經缺糖症羣出現時，胰島素及C肽水平較高可診斷爲胰島素瘤。以往認爲禁食72 h無低血糖發作可除外胰島素瘤，目前已有例外。有時於最後2h增加運動以激發低血糖發作，但此時已禁食2-3d，患者已無力運動。對於高齡及伴有心血管病者更應慎重。禁食期間主要靠糖異生維持血糖穩定，應多飲水，預防高黏高脂血症及其併發症。有肝病及垂體一腎上腺皮質功能低下時，禁食也可導致低血糖症發作，應注意鑑別。
（七）胰島素釋放指數
于禁食24h以上後取血測定血清胰島素（免疫法，IRI）及血糖（G）計算其比值IRI / G》0.4（正常《0.3）支持胰島素瘤診斷。修正的胰島素釋放指數：IRI（μu/ml）×100/G-30mg/dl≥85μU/ mg支持胰島素瘤診斷（正常 ≤ 50μU/ mg）。G-30是因爲當血糖達 1.67 mmol/L（30 mg/dl）時胰島素分泌暫時停止。仍有20%的假陰性率。#p#副標題#e#
（八）C肽抑制（胰島素耐量）試驗
胰島素0.1U/kg（體重）靜脈滴注共60 min（空腹血糖》2.78 mmol/L）試驗過程中如出現低血糖反應則隨時終止試驗。正常人血糖降至2.2 mmol/L（40 mgdl）以下，C肽也降至1.2 μg/L（3ng/ml）以下。胰島素瘤患者只有血糖下降而C肽仍維持在3μg（ng/rnl）的較高水平。用磺脲類引起的低血糖症患者C肽也不受抑制，注意鑑別。
（九）胰島素原和胰島素原類似物（BKRA）測定
正常人空腹血清胰島素原及BKRA值0.05-0.4μg/L（0.05-0.4ng/rnl），不超過所測胰島素濃度的25%，而90%的胰島素瘤患者超過此值。胰島素（IRI）同PLC間的比例是目前診斷胰島素瘤最特異的一種化驗。
（十）肝功能、腎功能、有關內分泌腺功能檢測
對於肝源性、腎源性、內分泌性低血糖症診斷有助。血鈣磷、鹼性磷酸酶、尿鈣磷檢測對MEN-I型伴有胰島素瘤的診斷有助。腫瘤標誌物的檢測對胰（島）外腫瘤性低血糖症的診斷有助。
（十一）有關遺傳性酶系異常的化驗
1.糖原累積症中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴發低血糖症：①胰高糖素0.5-1mg肌注後，除皿型（脫枝酶缺乏）於高糖飲食後有升糖反應外餘反應均較差或無反應。②肝活檢及各種相應的酶測定有陽性發現。③界限糊精試驗肝、肌肉、紅細胞、白細胞中有界限糊精存在（皿型）。#p#副標題#e#
2.其他酶缺乏有關檢驗見鑒別診斷內容。
四、器械檢查
（一）無創性檢查
如 B型超聲、CT、MRI、ECT、X線拍片及胃腸造影等有助於腫瘤定位診斷。
（二）有創性檢查
胰島素瘤定位診斷困難時選用下列檢查：
1、腹腔動脈和胰動脈造影：胰島素瘤血運豐富，血管造影可顯示瘤直徑》0.5cm的腫瘤，陽性率 80%。藉此可顯示腫瘤數目、大小、位置。
2.經皮、經肝門靜脈穿刺插管（PTPC），從胰、脾、門靜脈分段取血測定胰島素（放免法測定，IRI）。胰體尾部的靜脈血迴流到脾靜脈，頭鉤部靜脈血迴流到門靜脈或腸繫膜上靜脈。如胰腺內存在胰島素瘤，迴流的靜脈血內應有大量胰島素（IRI），距腫瘤部位越近胰島素的含量越高，越遠因血流的稀釋胰島素含量越低。在X線監視下，經皮經肝穿刺將導管用導絲引人牌靜脈並達牌門，然後緩慢後退，每退Icm抽血一次，退至與腸繫膜上靜脈匯合處，改變導管方向插人腸繫膜上靜脈，再邊退邊逐段抽血，最後退至門靜脈主幹取血。測定各段血標本的胰島素含量，畫出曲線，峯值所在部位即可能是胰島素瘤的部位。北京協和醫院對52例胰島素瘤採用PTPC進行了定位，其中5例因脾、門靜脈血胰島素含量不高又無峯值否定本病診斷，47例有不同類型的峯值，手術證實腫瘤與峯值部位相符者40例。胰島增生者門牌靜脈血胰島素含量普遍增高而無峯值。#p#副標題#e#
3.經動脈鈣刺激肝靜脈取血（ASVS）測定胰島素：於選擇性腹腔動脈造影后，可行胃十二指腸動脈、腸繫膜上動脈和牌動脈插管注射葡萄糖酸鈣（Ca2+1mg/kg）於注射後30、60、120 S時從肝靜脈取血測胰島素，一般到2 min時胰島素含量已開始下降，胰島素瘤患者血清胰島素含量仍明顯增高。本法創傷較PTPC小，且陽性率高。臨牀上常採用葡萄糖酸鈣靜脈滴注刺激胰島素釋放試驗，每千克體重 10 mg，靜脈滴注2h，或每千克體重2 mg於1rnin內靜脈注射（快速刺激法），可使血漿胰島素（放免法，IRI）明顯上升，正常人上升約 1倍（從11mu/L+ 1 mU/L-18 mU/L + 2 mU/L），胰島素瘤患者上升8-10倍（從36 mU/L + 6 mU/mU/L-312 mU/L + 67 mU/L）。鈣劑靜滴後血糖可稍降低，尤其快速法影響不大。
