問題氣體消息：天津晶明眼用氣體事件有關情況

最近關於南大附院以及北大三院使用問題氣體出現的不良事件報道，食品藥品監管總局新聞發言人介紹如下情況：

一、事件的發生及處置情況

2015年7月7日，總局接到食品藥品監管總局藥品評價中心（簡稱評價中心）眼用全氟丙烷氣體可疑羣體不良事件的報告，涉事企業生產的同一批次眼用全氟丙烷氣體（批號：15040001）在北京大學第三醫院有4名患者、南通大學附屬醫院有7名患者出現可疑嚴重不良事件。根據江蘇省、北京市藥品不良反應監測中心的初步調查結果，以及對該產品的數據庫檢索情況評價，評價中心提出此事件的發生與產品“可能有關”，疑似產品質量問題。

總局根據該產品發生不良事件的情況，以及評價中心的意見，立即組織對該產品安全性風險進行研判。爲控制風險，總局於7月8日發出了《食品藥品監管總局辦公廳關於暫停銷售使用天津晶明新技術開發有限公司生產的眼用全氟丙烷氣體的通知》（食藥監辦械監〔2015〕94號），並通報國家衛生計生委。《通知》要求各地立即暫停銷售和使用涉事企業生產的批號爲15040001的眼用全氟丙烷氣體，並加強對該類產品的不良事件監測。同時，要求天津市市場和質量監督管理委員會立即責令涉事企業暫停生產眼用全氟丙烷氣體並召回相應批次產品；要求評價中心立即組織專家參與的調查組，分別赴北京大學第三醫院、南通大學附屬醫院就眼用全氟丙烷氣體的臨牀使用和不良事件發生等情況開展現場調查；要求中國食品藥品檢定研究院（以下簡稱中檢院）立即開展檢驗工作。7月10日，總局督查組赴天津進行現場督導。

7月22日，評價中心對該不良事件的調查報告顯示，北京大學第三醫院有45例不良事件報告、南通大學附屬醫院有26例不良事件報告，該事件與使用的眼用全氟丙烷氣體關聯性明確。天津市市場和質量監督管理委員會調查，該批次產品銷售地區涉及全國25個省（區、市），除北京大學第三醫院、南通大學附屬醫院外，另有其他82家醫療機構使用了該批號產品621盒，未發現不良事件的報告。爲防控產品風險，涉事企業已於7月28日完成對2015年生產的兩個批次（生產批號爲：15040001、15040002）共計8632盒眼用全氟丙烷氣體的召回工作，產品已全部得到控制。

7月27日，中檢院完成對涉事產品的檢驗，檢驗結果爲不符合標準規定。

7月30日，總局發佈《關於天津晶明新技術開發有限公司生產的眼用全氟丙烷氣體可疑羣體不良事件後續處置情況的通報》（食藥監辦械監〔2015〕114號），並責成天津市市場和質量監督管理委員會對涉事企業立案調查，依法對該企業進行查處。

二、產品的檢驗情況

眼用全氟丙烷氣體屬於Ⅲ類醫療器械，產品規格爲15ml。該產品爲惰性氣體，使色素上皮細胞與視網膜感覺層牢固粘連，可支撐視網膜復位，限制增生的細胞和生長因子的活性。主要用於玻璃體切割、視網脫離等眼科手術。

經調查，北京大學第三醫院共購進該批次氣體110盒，於2015年5、6兩個月使用，剩餘5盒被北京市海淀區食品藥品監督管理局封存，隨後送中檢院進行檢驗；南通大學附屬醫院共購進該批次氣體40盒，6月5日開始使用，剩餘8盒由南通市食品藥品監督管理局送中檢院檢驗。2015年7月7日、10日、15日，中檢院分別收到江蘇省食品藥品監督管理局、天津市濱海新區市場和質量監督管理局、北京市海淀區食品藥品監督管理局送檢的樣品。中檢院依據YZB/國4936-2014《眼用全氟丙烷氣體》、GB/T16886.10-2005標準進行檢驗，7月27日完成檢驗併發出檢驗報告，檢驗結果爲：北京、江蘇兩地涉事產品和企業召回產品的“含量”項目不符合標準規定，江蘇涉事產品和企業召回產品“皮內反應”項目不符合標準規定。

由於北京大學第三醫院、南通大學附屬醫院涉事樣品數量較少，在完成樣品含量、皮內反應、細胞毒性等法定項目檢驗後，已無法進一步分析涉事樣品含有何種雜質氣體。檢驗發現召回的產品均勻性差，既有合格品，也有不合格品，由於產品是氣體的特徵，在篩選出不合格品的同時，現有技術手段尚無法確認樣品中雜質成分。此後，總局組織專家對產品檢驗問題進行分析討論。專家認爲，由於所剩樣品過少，按現有檢驗技術，仍無法查清導致傷害的雜質成分。目前，中檢院仍在組織專家進一步探索、研究可行的檢驗方法，同時要求企業進一步查明原因。

三、對企業的查處情況

2015年7月27日，天津市濱海新區市場和質量監督管理局對涉事企業進行立案調查，根據中檢院檢驗報告及現場檢查結果，認定該企業生產了不符合產品註冊標準的醫療器械，依據《醫療器械監督管理條例》第六十六條進行處罰。10月12日，下達行政處罰決定書：沒收全部違法生產的眼用全氟丙烷氣體，處違法生產產品貨值金額7.5倍罰款，共計518.8113萬元。涉事企業對行政處罰無異議，該處罰於10月14日執行完畢，並在天津市市場和質量監督管理委員會官網公佈。同時，天津市市場和質量監督管理委員會要求涉事企業必須履行企業主體責任，查明事件原因，在未查明原因前不得恢復眼用全氟丙烷氣體生產。目前涉事企業眼用全氟丙烷氣體處於停產狀態。

事件發生以來，我局與國家衛生計生委一直密切溝通，積極妥善做好此事件的處置工作，督促醫院努力做好患者救治；督促涉事企業繼續查找問題原因，妥善做好患者的賠償工作。目前，涉事企業正在配合法院處理相關事宜。