Hann教授從典型病例談起,介紹了拉米夫定應用於臨牀10年期間的經驗,主要包括拉米夫定可有效抑制乙型肝炎病毒(HBV)、改善慢性乙肝病情、延緩發展至肝硬化的病程、延長部分肝細胞癌(HCC)患者生存期及發生耐藥後的對策及治療方案。
從病例分析談抗HBV治療的最終目標——預防HCC
病例1 患者,亞裔男性,42歲。10年前發現HBsAg (+),HBeAg(+),肝功能正常,肝臟B超未發現異常,隨訪1年後,患者未堅持繼續隨訪。1個月前,患者因“上腹痛”急診入院,4個小時後出現休克,經開腹探查,診爲HCC,腫瘤包塊破裂。
點評:慢性乙型肝炎患者應該保持長期隨訪,如果這例患者能保持定期隨訪並積極治療,最終的結果也許是可以避免的。
因此,在目前的臨牀工作中,慢性乙肝的治療目標爲抑制HBV DNA複製,延緩疾病進展,減少HCC的發生。
拉米夫定有效抑制病毒 延緩疾病進展 降低HCC發生
研究表明,拉米夫定能快速抑制HBV複製,隨着治療時間延長,HBeAg血清轉換率增高,尤其在ALT大於正常上限(ULN)2倍的患者中,療效更明顯。
在過去10年中,有慢性乙肝基礎疾病的失代償期肝硬化、肝移植術後、免疫抑制狀態的患者,接受拉米夫定治療後,均有延緩病情、延長生存期的獲益。
Jefferson醫學院的一項應用拉米夫定治療失代償期肝硬化的研究顯示,42%患者的Child-Pugh評分顯著改善,病情保持穩定。從臨牀應用拉米夫定的經驗來看,拉米夫定治療可延緩甚至逆轉肝臟的纖維化病變,從而減少HCC的發生。許多研究證實了這一結論。
在抗病毒藥物上市之前,單發小細胞HCC(<4 cm)患者即使接受局部治療,因爲沒有抗病毒治療,仍常出現復發或新發病竈。在抗病毒藥物上市後,單發小細胞HCC(<4 cm)患者在接受局部治療的同時,聯合抗病毒治療,極少有復發或新發病竈的情況。#p#副標題#e#
美國肝病預防中心納入從1991年確診爲小細胞HCC(≤4 cm)患者,選擇其中腫瘤單發患者15例的隨訪資料進行分析。結果顯示,6例拉米夫定上市之前(-1998年)的患者平均生存期爲12個月。在1998年之後接受了抗病毒治療的9例患者平均生存期爲60個月。因此,對於HCC患者,應儘早給予抗病毒治療,以有效提高生存率和生存質量。
拉米夫定耐藥對策
臨牀醫生的一個顧慮是拉米夫定長期應用過程中的耐藥問題。多年的臨牀實踐證明,拉米夫定和阿德福韋聯合應用,可有效控制病毒耐藥。因此,在發生對拉米夫定耐藥之後,換用或聯合應用阿德福韋酯(賀維力),可以重新獲得病毒學應答。
蘭佩蒂蔻(Lampertico)在 AASLD 2008上發表的文章顯示,拉米夫定耐藥的患者加用阿德福韋治療5年無病毒學突破和阿德福韋耐藥(表1)。優化治療方案可改善其長期療效並減少耐藥發生。
小結:
拉米夫定在中國上市的10年時間中,至少8~10年的連續治療臨牀數據證實了其確實的療效,總結其重要的幾個特點爲:① 有效抑制HBV複製,促使HBeAg陰轉及血清轉換;② 可延緩肝硬化疾病進展及減少HCC發生;③ 安全性與安慰劑相似;④ 比其他口服抗病毒藥物便宜;⑤ 一旦發生耐藥,換用阿德福韋或聯合應用阿德福韋可有效控制病毒耐藥。
拉米夫定優化治療策略
在本次巡迴演講中,國內專家指出,拉米夫定由於良好的療效、安全性及性價比,目前依然是治療慢性乙肝的基礎用藥,通過拉米夫定的優化治療,可以有效提高療效,降低耐藥發生。
對慢性乙肝患者進行抗病毒治療之前,應評價其基線病毒載量、基線ALT水平、依從性、既往治療史、經濟情況等,根據患者個體情況,選擇最合適的初始治療方案。
佩列洛(Perrillo)等研究提示基線ALT水平與拉米夫定治療1年後HBeAg血清轉換呈正相關。邊(Hen)等的研究顯示,HBeAg陽性、基線ALT≥2×ULN、HBV DNA<9 log10 copies/ml的患者與HBeAg陰性、基線HBV DNA<7 log10 copies/ml的患者,接受拉米夫定治療24周,可取得更好的早期病毒學應答。
