糖尿病腎病的原因是什麼
1．遺傳因素
男性發生糖尿病腎病的比例較女性爲高；來自美國的研究發現在相同的生活環境下，非洲及墨西哥裔較白人易發生糖尿病腎病；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。
2．腎臟血流動力學異常
糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學異常，表現爲腎小球高灌注和高濾過，腎血流量和腎小球濾過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入後升高的程度更顯著。
3．高血糖造成的代謝異常
血糖過高主要通過腎臟血流動力學改變以及代謝異常引致腎臟損害，其中代謝異常導致腎臟損害的機制主要包括：①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更爲重要的是促進腎小球基底膜（GBM）增厚和細胞外基質蓄積；增加腎小球毛
4．高血壓
幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發生，而在2型中則常在糖尿病腎病發生前出現。血壓控制情況與糖尿病腎病發展密切相關。
5．血管活性物質代謝異常
糖尿病腎病的發生發展過程中可有多種血管活性物質的代謝異常。其中包括RAS，內皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。
糖尿病腎病的症狀表現
1.腎小球高濾過和腎臟肥大期
這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制後可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學損傷。
2.正常白蛋白尿期
GFR高出正常水平。腎臟病理表現爲GBM增厚，系膜區基質增多，運動後尿白蛋白排出率（UAE）升高（》20μg/min），休息後恢復正常。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長期穩定處於該期。
3.早期糖尿病腎病期，又稱“持續微量白蛋白尿期”
GFR開始下降到正常。腎臟病理出現腎小球結節樣病變和小動脈玻璃樣變。UAE持續升高至20～200μg/min 從而出現微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進展。
4.臨牀糖尿病腎病期
病理上出現典型的K-W結節。持續性大量白蛋白尿（UAE》200μg/min）或蛋白尿大於500mg/d，約30%病人可出現腎病綜合徵，GFR持續下降。該期的特點是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進入IV期，病情往往進行性發展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。
5.終末期腎衰竭
GFR《10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒症症狀明顯，需要透析治療。
以上分期主要基於1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。
蛋白尿與糖尿病腎病進展關係密切。微量白蛋白尿不僅表示腎小球濾過屏障障礙，同時還表示全身血管內皮功能障礙並發現其與心血管併發症密切相關。
糖尿病腎病的腎病綜合徵與一般原發性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時常伴有嚴重高血壓。由於本病腎小球內毛細血管跨膜壓高，加之腎小球濾過膜蛋白屏障功能嚴重損害，因此部分終末期腎衰竭病人亦可有大量蛋白尿。
糖尿病腎病的治療方法
1.控制血糖
糖基化血紅蛋白（HbA1c）應儘量控制在7.0%以下。嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現；減少已有微量白蛋白尿者轉變爲明顯臨牀蛋白尿。
2.控制血壓
糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時是導致糖尿病腎病發生和發展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類藥物具有改善腎內血流動力學、減少尿蛋白排出，抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨噬細胞活性，改善濾過膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產生腎臟保護功能，且不依賴於降壓後血流動力學的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和乾咳等。降壓的靶目標在伴有蛋白尿者血壓爲130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合併心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優於雙氫吡啶類，後者不推薦單獨用於糖尿病腎病病人。
3．飲食療法
高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優質蛋白爲原則。蛋白質攝入應以高生物效價的動物蛋白爲主，早期即應限制蛋白質攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），並加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。
4.終末期腎臟病的替代治療
進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預後較非糖尿病者爲差。
糖尿病腎病病人本身的糖尿病併發症多見，尿毒症症狀出現較早，應適當放寬腎臟替代治療的指徵。一般內生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道症狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利於血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內瘻難建立，透析過程中易發生心腦血管意外；後者常選用持續不臥牀腹膜透析（CAPD），其優點在於短期內利於保護殘存腎功能，因不必應用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作爲滲透溶質使病人的血糖水平難以控制。
5.器官移植
對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約佔腎移植病人的20%。近年來屍體腎移植的5年存活率爲79%，活體腎移植爲91%，而接受透析者其5年存活率僅43%。活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高於屍體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植並不能防止糖尿病腎病再發生，也不能改善其他的糖尿病合併症。
胰腎雙器官聯合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常，並改善其他糖尿病合併症，因此病人的生活質量優於單純腎移植者。
糖尿病腎病的預防措施
⒈改善生活方式
吸菸是2型糖尿病發展至DN的一個獨立危險因素，與腎功能的惡化相關。戒菸可以使DN進展的危險減少30％。因此，建議所有的糖尿病患者都應戒菸。控制體重也是一個重要措施。有研究發現，使超重患者的體重指數下降，可達到穩定腎功能、顯著降低蛋白尿的作用。建議DN患者將體重指數控制在18.5～24.9［體重指數=體重（kg）/身高（m2）］。
2．飲食治療
低蛋白飲食可減少DN患者尿蛋白排泄量，延緩腎功能惡化速度。早期DN患者蛋白攝入量應控制在正常低限［0.8-1.0g/（kg·d）］爲宜；腎功能不全時蛋白攝入量應控制在0.6—0.8g/（kg·d）之間，並以動物類蛋白爲主。爲避免患者營養不良的發生，在低蛋白飲食時應保證足夠熱量的攝入。有條件的患者可加用α-酮酸製劑。另外，DN患者還應適當減少飲食中的鹽分，少吃含高嘌呤的食物，如動物內臟、海鮮、啤酒等。
3．控制血糖
高血糖是造成DN各種病理變化的始動因素。強化血糖控制可以延緩1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發生，並延緩微量白蛋白尿向臨牀蛋白尿發展的進程。在藥物的選擇上並不強調必須使用胰島素。臨牀上降糖藥物的選擇要根據患者併發症的情況、年齡等因素綜合考慮選用藥物的種類、劑量及強化血糖控制的目標值。爲了儘可能地防止微量蛋白尿的發生，建議應儘早地強化血糖控制，使糖化血紅蛋白（HbA1c）《7％。
4．控制血壓
高血壓在腎功能衰竭進展過程中起着關鍵的作用，嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對於延緩糖尿病併發症的發展同樣重要。建議DN患者血壓應控制在130／80 mmHg以下，比沒有糖尿病的患者控制血壓的水平要低。在降壓藥物選擇方面，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應作爲首選，必要時聯用2種到2種以上的降壓藥（包括鈣通道阻滯劑、利尿劑、3代B受體阻滯劑等），注意監測腎功能和血鉀的變化。
5．調脂治療
糖尿病患者常伴脂代謝紊亂，高脂血症也可加速DN的腎功能下降及增加病死率。通過合理飲食、減肥、血糖控制，可以改善高脂血症。當經過血糖控制和飲食治療不能達到目標時，可予以降脂藥物治療。以甘油三脂增高爲主選用貝特類藥物，以膽固醇增高爲主者選用他汀類藥物。建議治療標準爲：總膽固醇《4.5mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）《2.6mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）》1.1mmol/L、甘油三脂（TG）《1.5mmol/L。
6．控制蛋白尿
蛋白尿不僅是DN的臨牀表現，也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的重要危險因素。建議血壓正常的糖尿病患者也應使用ACEI或ARB治療以減少尿中白蛋白的排泄率。
7．減輕血管病變的措施
應用抗血小板的藥物（如阿斯匹林、雙嘧達莫）或活血化瘀的中藥能延緩部分DN患者的病情進展。
綜上，糖尿病腎病的關鍵在於早期、綜合防治。普通人羣應加強對自身健康的關注，定期體檢，發現問題後及時至腎病科門診就診並嚴格遵循醫囑，便能防患於未然。
